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索引号: 745280713-201812-147511 主题分类: 生产安全事故调查报告
发布机构:  昆明市应急管理局 发布日期: 2018-12-12 16:57
名 称: 昆明市西山区福海街道“9•01” 较大火灾事故调查报告
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昆明市西山区福海街道“9•01” 较大火灾事故调查报告

发布时间:2018-12-12 16:57
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昆明市西山区福海街道“901

较大火灾事故调查报告

2018年9月1日凌晨4时38分许,昆明市西山区福海街道杨家社区王家地新村37号出租房内发生一起火灾事故,造成6人死亡,1人受伤,直接财产损失9.3万余元。

事故发生后,省委书记陈豪,省委副书记、省长阮成发,省委常委、昆明市委书记程连元,省委常委、省委政法委书记张太原,副省长、省公安厅厅长任军号,昆明市委副书记、市长王喜良,市委常委、常务副市长保建彬,副市长、市公安局局长周建忠等省、市领导作出指示批示,要求全力救治受伤人员,深入调查事故原因,妥善安排善后事宜。

根据《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《火灾事故调查规定》等有关法律法规和省委省政府、市委市政府领导重要指示批示精神,市政府成立由市安全监管局牵头,市公安局、市总工会、市消防支队和西山区人民政府等单位组成西山区福海街道“9·01”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市监察委参加,全面开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、专家论证,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事发建筑基本情况

事发建筑为西山区福海街道办事处杨家社区居委会王家地新村37号民房,为一幢8层(局部9层)砖混结构房屋,高31.8m,坐北朝南。南北面外墙均为实体墙,从2层起每层开设3个外窗,窗户外均设有金属防盗笼。该建筑东侧紧邻38号民房,西侧紧邻36号民房;南北两侧为村中道路,距对面房墙距离均为9.9m,净路宽均为6.8m。  

建筑所有人为陈X(65岁,昆明人)。实际管理人为李XX(陈X妻子,女,64岁,昆明人)

(二)事发建筑建设和出租情况

1.事发建筑建设情况

2001年,经福海街道办事处规划并批准,由王家地村民出资,在村集体土地上统一建盖农房。同年,陈X建盖了37号房屋,又于2005年4至6月期间将房屋加盖至8层(局部9层)。2006年12月24日,陈X到西山区房产管理局办理了《农房现状调查统计(公示)表》,登记总层数8层,总面积808.5 m²(事故发生后现场勘验建筑总面积为749.25m²)。

2.事发建筑疏散通道及消防设施配备情况

事发建筑仅有一个疏散出口,即起火的一层过厅入户门,建筑内未设置应急照明灯、疏散指示标志、灭火器等消防设施设备,仅有一部从一楼直通房顶的楼梯。

3.事发建筑周边消防设施及电动自行车集中停放点设置情况

(1)事发建筑周边设置了简易室外地上式消火栓。距事发建筑东北100m处的王家地居民小组办公室2楼处设置有1个微型消防站,于2008年建成,配备有抽水机、发电机、手抬机动泵、水带、水枪、消防梯、灭火器、消火栓扳手、消防腰斧、消防桶、灭火毯、空气呼吸器、消防水鞋、灭火战斗服等器材装备以及扩音器、大锤、安全帽、铁铲、锄头、绳子、电筒、撬棍若干。

(2)距事发建筑东北100m处的王家地居民小组办公室旁设置有一个电动自行车集中停放点,可停放电动自行车40辆;距事发建筑东南40米处设置有另一个电动自行车集中停放点,可停放电动自行车300辆。2个停放点均于2008年建成,供王家地村民及承租人员的电动自行车停放和充电。

4.事发建筑出租情况

事发建筑被陈X与李XX用于分间出租,由陈X与李XX负责出租房日常管理,共有36间出租房,除205室、402室、503室、505室、702室为2名成年人及1名有法定抚养义务的未成年人居住外,101室面积为8.7 m²,居住有2名成年承租人,不符合《昆明市居住房屋租赁管理办法》关于承租人人均居住面积不得低于5 m²的规定。具体出租情况为:

一层有四间房,分别为101室(8.7 m²,2名承租人),102室(15.66 m²,龙夫水业滇池供水站),103室(14.66 m²,2名承租人),104室(8.7 m²,1名承租人)。

二层有四间房,202室(24.8 m²,1名承租人),203室(12.76 m²,2名承租人),204室(12.76 m²,1名承租人),205室(24.8 m²,2名承租人)。

三层有四间房,302室(24.8 m²,2名承租人),303室(12.76 m²,1名承租人),304室(12.76 m²,1名承租人),305室(24.8 m²,1名承租人)。

四层有四间房,402室(24.8 m²,2名承租人),403室(12.76 m²,2名承租人),404室(12.76 m²,1名承租人),405室(24.8 m²,2名承租人)。

五层有四间房,502室(24.8 m²,1名承租人),503室(12.76 m²,2名承租人),504室(12.76 m²,2名承租人),505室(24.8 m²,2名承租人)。

六层有四间房,602室(24.8 m²,2名承租人),603室(12.76 m²,1名承租人),604室(12.76 m²,1名承租人),605室(24.8 m²,1名承租人)。

七层有四间房,701室(14 m²,2名承租人),702室(20.62 m²,2名承租人),703室(20.47 m²,1名承租人),704室(24.8 m²,2名承租人)。

八层有五间房,801室(15.3 m²,2名承租人),802室(22.26 m²,2名承租人),803室(22 m²,2名承租人),804室(10 m²,2名承租人),805室(14 m²,1名承租人)。

九层有3间房,901室(14 m²,2名承租人),902室(16 m²,2名承租人),903室(6 m²,堆放杂物)。

事发建筑共有59名承租人,事发当晚实际居住53人。其中101室、103室、204室、303室各1人未入住,803室2人未入住。

(三)事故现场痕迹及勘验情况

事发建筑


起火区域为一层过厅,过火面积约13 m²


事发建筑现场照

1.电动车停放及充电情况



2018
年9月1日晚,一层过厅内共停放有6辆电动自行车(位置编号见图),经查,仅二层202室承租人李XX所有的4号电动自行车在充电,该车先起火,过火程度最重。

电动自行车现场位置照

2.起火电动自行车及其所有人情况

车辆型号:台铃金刚二代,充电器型号:CQ-7260DS,购买日期:2018年4月8日,抽样检测结果:合格。车辆所有人:李XX,男, 28岁,丽江人,系美团外卖送货骑手,于2018年8月1日承租二层202室。

经查,该车未进行过改装,李XX于事发十多天前发现充电器外壳破损、鼓包,仍继续使用该充电器进行充电。

3.电气线路敷设情况

一层过厅入户门为电控防盗门,其右上方有一段从二层202室厨房窗户沿南墙外接出的白色电线,该电线为李XX自行敷设的插线板电线,为其所有的电动自行车充电线路。

事发建筑一层各个房间内电气线路未过火,各类用电器具未过火,也无疑似故障点。

事发建筑电线敷设照

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年8月31日23时许,李XX结束当天美团外卖送货工作后,骑电动自行车回到王家地新村37号,将车停放在事发建筑一层过厅处,并把该车充电器插头插在其从二层202室厨房窗户沿南墙外接下来的插线板上,于9月1日凌晨1时睡觉前将插线板插头插在二层202室厨房的插座上对其电动自行车进行充电,凌晨4时38分许,充电器短路,引燃电动自行车,发生火灾。

(二)应急处置情况

2018年9月1日4时47分,昆明市消防支队119作战指挥中心接到报警称:西山区福海街道办事处王家地新村37号一出租房起火,有大量人员被困。4时56分,西山区福海街道办事处杨家地派出所消防警组人员与王家地新村微型消防站队员赶到火灾现场,将事发建筑入户门破开,利用村内设置的简易地上式消火栓和微型消防站灭火器材救火,于5时1分将明火扑灭。市委常委、市委政法委书记李建阳,副市长吴涛以及西山区区委、区政府主要领导带领公安、消防、安监等部门赶赴现场并指挥救援处置。市消防支队先后调派西山大队、滇池中队、特勤一中队、关上中队共计1个大队3个中队12车56人到场处置,采取拉梯挂钩梯连用、引导疏散等方式深入现场内部对火场被困人员进行搜救,同时架设水枪出水进行排烟并扑救余火。西山公安分局抽调警力120人,开展现场勘查、维稳等工作。至6时50分,先后营救出被困人员48名,发现遇难者尸体6具。

(三)伤亡人员情况



死亡人员现场位置图


事发建筑一层过厅停放的6辆电动自行车在燃烧后产生大量高温度、高毒性的有毒热烟气,人员吸入后缺氧窒息,造成了致命伤害,导致6人死亡,死因均为吸入有害烟尘和缺氧窒息(市公安局西山分局判定死因均为烧死),另有1人轻伤。

①李X,女,彝族,红河人,22岁,405室承租人。

②徐XX,男,汉族,昭通人,13岁,802室承租人,赵银菊儿子。

罗XX,女,汉族,昆明人,25岁,405室承租人。

赵XX,女,汉族,临沧人,35岁,802室承租人,徐志伟母亲。

林XX,女,汉族,红河人,21岁,602室承租人。

⑥赵X,女,汉族,曲靖人,32岁,605室承租人。

⑦张X,女,汉族,昆明人,22岁,602室承租人,轻伤,已于10月14日伤愈出院。

三、善后处置情况

西山区成立由区委、区政府主要领导为双组长的“9·01”火灾事故处置工作领导小组,抽调18名区级领导、16个部门35名科级领导以及96名干部,动员医疗、律师、公证、法院、心理咨询等力量,由区级领导直接带队,实行一对一工作,及时与遇难者家属进行沟通,认真做好安抚,并签订了赔偿协议,全力保障遇难者家属在昆期间的各项事务。截止9月6日,遇难者尸体全部火化完毕,遇难者家属赔偿完毕,全面完成相关善后工作,社情舆情平稳。

四、原因分析及性质认定

(一)直接原因

火灾现场未发现外来人员进入现场的痕迹,未发现类似放火工具、使用明火的生活器具、烟头等弱火源残留物,未发现有自身发酵发热、遇空气遇水发热等会发生自燃的物质,未发现雷击引起火灾的特征痕迹。经分析判断,排除人为放火以及生活用火、弱火源、自燃、雷击等因素引发火灾的可能。

1.火灾发生原因

(1)李XX所有的电动自行车在充电过程中,充电器短路,引燃电动自行车车身可燃部件,产生大量高温有毒热烟气,并引燃其余电动自行车,蔓延扩大成灾。

(2)陈X及李XX未履行出租人管理职责,未在事发建筑内配备消防设施设备,且允许承租人将电动自行车随意停放在房屋内并私拉乱接电线为其电动自行车充电,导致事发建筑存在消防隐患。

2.火灾蔓延扩大原因

(1)电动自行车违规停放占用疏散通道影响人员逃生疏散。事发建筑仅有一个疏散通道,且被停放在一层过厅的6辆电动自行车占用了。火灾发生后,火势封堵了疏散通道,导致楼内住户无法逃生,造成了严重的人员伤亡。

(2)房屋建筑结构严重降低了火场排烟效果。事发建筑未设置窗户,且仅有一部从一楼直通房顶的楼梯,火灾发生后,受“烟囱效应”影响,大量有毒热烟气迅速沿楼梯向上蔓延扩散,导致住在楼上的住户无法从楼梯逃生,楼道上的人员也因有毒热烟气影响失去了逃生机会。

(3)室内未配置消防设施,影响了初期火灾扑救和人员逃生。事发建筑内未设置应急照明灯、疏散指示标志,发生火灾时,楼内采光条件不足,逃生人员不能明辨方向,影响了逃生效率。同时,楼内没有配备灭火器,不能在火灾初期有效控制火势,导致火势迅速蔓延扩大。

(二)间接原因

1.消防安全管理工作落实不到位

(1)杨家社区和王家地新村居民小组落实上级部署开展消防安全检查工作不到位,未发现和消除事发建筑存在的消防安全隐患。

(2)西山区福海街道办事处落实上级部署开展消防安全督促检查不到位,未发现和消除事发建筑存在的消防安全隐患。

(3)市公安局西山分局杨家地派出所履行辖区内消防工作监督管理职责不到位,没有充分发挥消防警组的消防监督职能作用,对事发建筑消防安全监督检查不到位,未及时消除消防安全隐患;对杨家地社区及王家地居民小组落实群租房的防火安全公约缺乏督促检查。

(4)西山区消防大队对辖区内消防安全隐患排查工作指导不力,督促福海街道办事处、杨家地派出所落实消防安全责任不力。

(5)市公安局西山分局对辖区消防安全工作领导不力,对杨家地派出所履行消防安全管理职责监管不到位。

2.电动自行车消防安全综合治理不到位,专项整治排查清理不全面

(1)杨家社区居委会、王家地新村居民小组对出租房屋内电动车违规停放、违规充电和充电线路乱拉乱接等行为未采取有效措施清理整顿。

(2)西山区福海街道办事处未严格落实国务院和省、市、区关于开展电动自行车消防安全综合治理工作的部署要求,未成立相应的组织机构组织实施电动自行车使用、管理方面的综合治理工作,对出租房屋内电动车违规停放、违规充电和充电线路乱拉乱接等行为未采取有效措施清理整顿。

3.违法违规建筑监管不力

事发建筑自2001年首次自建到5层后,在未经任何部门审批的情况下,房主陈勇于2005年加层至8层(局部9层),建筑面积达到749.25m²

(1)西山区福海街道办事处作为违法建设整治工作直接责任单位,工作机构和机制不健全,工作推进迟缓,未开展日巡查、周检查,未制止事发建筑违法情况。

(2)西山区人民政府作为违法建设整治工作责任主体,统筹联动机制不顺畅,未组织相关部门及福海街道办事处对事发房屋的建筑面积进行测量公示,对违法建设检查不到位,致该建筑存在违法违规问题。

4.房屋租赁管理工作落实不到位

西山区住房城乡建设局未按照《昆明市居住房屋租赁管理办法》规定对事发建筑租赁行为进行监督管理,房屋租赁管理服务缺失。

5.事故死者缺乏基本的火场逃生自救常识

此起火灾死亡的6人,生前均住在事发建筑四层以上,受火场从众心理和趋光心理影响,不能选择正确的逃生方向进行自救,最终因吸入大量有毒气体窒息死亡。

(三)事故性质认定

经调查认定,西山区福海街道“9·01”事故是一起较大火灾事故。

五、责任划分及处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员

1.李XX,西山区福海街道办事处王家地新村37号出租房202室承租人,涉嫌刑事犯罪,建议市公安局西山分局依法对其进行处理。

2.李XX,西山区福海街道办事处王家地新村37号出租房实际管理人,涉嫌刑事犯罪,建议市公安局西山分局依法对其进行处理。

3.陈X,西山区福海街道办事处王家地新村37号出租房所有人,涉嫌刑事犯罪,建议市公安局西山分局依法对其进行处理。

(二)对事故负有责任的相关责任人及责任单位提请市纪委、市监察委进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

(一)严格落实监管责任。西山区委、区政府要严格落实《中华人民共和国消防法》、《昆明市违法建筑处置办法》和《昆明市居住房屋租赁管理办法》,加强消防安全工作组织领导,督促街道办事处和部门严格落实监管责任,切实抓好辖区内违法建筑整治、房屋租赁管理、消防安全监管等工作,严防类似事故再次发生。全市各县(市)区人民政府、开发(度假)园区管委会及相关部门要深刻汲取事故教训,主动履职,深入推进消防安全隐患大排查大整治,重点研究城中村、城乡结合部等地区防火安全、违法建设、违规出租等问题,制定切实可行的解决措施并有效落实。

(二)狠抓消防安全隐患治理。一是市、县(区)两级消防安全委员会要切实发挥职能作用,认真履行统筹协调、检查指导、督办督查等职能,定期分析消防安全形势,通报消防安全突出问题,研究加强和改进火灾防控工作的有效措施办法,坚持高标准、严要求抓好督导检查,推动隐患整改责任落实;二是行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,严格落实源头管控措施,将消防安全管理与各项业务工作同部署、同检查、同落实;三是乡镇(街道)和相关部门要履行好辖区居民住宅区消防安全管理和电动自行车消防安全综合治理责任,对小区、居民住宅建筑的门厅、楼梯间和楼道进行全面清理,切实解决电动自行车违规停放和违规充电问题;四是各地要积极做好居民小区和社会单位的宣传发动、引导推动、督促检查等工作,指导其认真履行消防安全主体责任,建立健全消防安全管理制度,设置消防安全机构和人员,加强日常防火巡查检查,自觉消除消防安全隐患风险。

(三)坚决查处违法建设。一是各地要组织乡镇(街道)和相关部门认真研究并解决辖区违法建设问题;二是各地要充分发挥居民委员会、村民委员会对违法建设的发现报告职责,对于发现的违法建设行为做到零容忍、快处理;三是各地要将违法建筑治理纳入单位年度综合目标一并进行考评,对不履行或不正确履行职责的责任单位及责任人报请纪检监察部门查处;四是城管、国土、住建、规划部门要依照各自的职责权限,利用多种技术手段,认真开展卫星图斑对比和巡查工作,核查项目审批情况。发现临违建筑,及时通报城管综合执法部门处置。

(四)加强出租房屋管理。一是各级住建部门要强化居住房屋租赁管理工作和备案登记制度,对不符合出租条件的出租房屋,依法采取相应措施,同时要督促出租房屋业主按规定办理合同登记、备案手续,履行管理职责;二是各级流动人口管理办公室要组织全市流动人口服务管理中心(站)加强流动人口服务管理工作,严格做好流动人口登记工作,严肃查处不如实登记行为,以流动人口的登记工作为基础,强化消防安全管理;三是公安派出所、社区居委会要定期开展消防安全知识教育,向居民普及用火用电安全、易燃易爆危险物品管理、火灾现场逃生基本常识,提高居民消防安全意识和能力;四是各地要继续深入开展违法出租治理工作,明确牵头部门工作职责和执法手段,坚决消除违法出租行为产生的治安、消防等事故隐患,确保工作取得实效。

西山区福海街道“9·01”较大

          火灾事故调查组

            2018年12月4日