昆明市人民政府关于晋宁区“5.01”较大交通事故调查报告的批复

市应急局：

《昆明市应急管理局关于报请批复晋宁区“5.01”较大交通事故调查报告的请示》（昆应急请〔2020〕34号）已收悉。经研究，同意该调查事故报告。

请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

                                2020年7月13日

晋宁区“5·01”较大交通事故调查报告

2020年5月1日，晋宁区晋城镇晋龙如意园门口路段发生一起拖拉机失控侧翻的较大道路交通事故，造成3人死亡，2人受伤，3 辆机动车及3栋房屋设施不同程度受损。

事故发生后，市委市政府领导相继作出批示，要求全力救治伤员，抓紧查明事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，切实采取有效措施，严防类似事故的再次发生。昆明市人民政府依法成立由昆明市应急管理局牵头，市公安局、市交通运输局、市农业农村局、市总工会和晋宁区人民政府等有关单位组成的晋宁区“5·01”较大交通事故调查组（以下简称事故调查组）。昆明市纪委监委同步成立事故责任追究调查组。

事故调查组依照《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《农业机械安全监督管理条例》等法律法规规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，组织开展事故调查，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因及直接财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，提出了防范类似事故发生的措施建议。

一、事故基本情况

（一）肇事拖拉机基本情况

云03•32434 号“都兴”牌轮式拖拉机，检验合格至2020年7月，最大允许载质量1000千克，准乘人数2人，肇事时实载货物5110千克，实载3人，该车在中国人民财产保险股份有限公司投保机动车交通事故强制保险，保险有效期至2020年8月2日。该车自2014年4月27日起至2020年01月03日期间，先后三次转让，最终车主为何＊＊。

肇事后，经检验鉴定，云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机为轮式拖拉机运输组，属于机动车。该车转向直拉杆前端及前球销附近处与左前轮有干涉现象，转向系性能不合格。该车肇事前制动系、前照灯装置、转向灯装置、喇叭装置的功能有效。该车肇事时采取制动时的车速约为49km/h。经对制动系检测分析，该车制动器超负荷工作，制动器产生严重的制动热衰退现象，导致车辆制动效能下降。

（二）肇事拖拉机驾驶员基本情况

云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机驾驶员为李＊＊，男，汉族，35岁，云南省曲靖市会泽县人。持有准驾C1类车型机动车驾驶证，初次领取机动车驾驶证日期为2013年7月29日，有效期至2029年7月29日，发证机关为昆明市公安局交通警察支队。持有准驾G2类机型拖拉机和联合收割机驾驶证，初次领取拖拉机和联合收割机驾驶证日期为2019年07月16日，有效期至2025年7月16日，发证机关为昆明市呈贡区农林局。

（三）事故发生经过

2020年5月1日，何＊＊安排李＊＊到晋城镇雨孜雾村委会瑶坪坝村村民小组拉运钢模等建筑材料，陈＊＊、解＊＊负责跟车装运，运输目的地为晋宁区上蒜镇段七村。18时20分，李＊＊驾驶云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机载运建筑材料从晋城镇雨孜雾村驶往上蒜镇段七村，陈＊＊、解＊＊乘车一道返回。

19时50分许，云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机由东向西行驶至晋城镇晋龙如意园门口下坡路段时，驾驶员李＊＊采取制动措施控制车速失效，车辆加速下行，撞倒坐于道路右侧的余＊＊后，继续碰撞停放于道路右侧的云AT863J号“五菱”牌小型普通客车，并推行云AT863J号车由东向西滑行至敖＊、周＊＊家房屋门前的道路排水沟处发生侧翻，所载建筑材料甩出货箱，砸中道路左侧行走的李＊＊、段＊＊及敖＊、周＊＊家房屋墙面、大门，拖拉机继续滑行，撞击停放在道路左侧外的云A6XF38号“解放”牌轻型仓栅式货车车厢左侧和周＊＊家房屋东侧墙面后停止。造成李＊＊、段＊＊、余＊＊3人死亡，造成拖拉机乘车人陈＊＊、解＊＊2人受伤，3辆机动车及3栋房屋设施不同程度受损。

（四）事故现场道路情况

事故现场位于昆明市晋宁区晋城镇晋龙如意园门口路段，该路段系混合式农村道路，干燥水泥路面，东西走向，往东至雨孜雾村方向，往西至晋城方向，现场路段视线良好。事故现场南侧设有一路口，与通往打坝冲村的道路相连接，路口往东为晋龙如意园的大门，路口往西分别为石头冲村敖＊、周＊＊、周＊＊三家的房屋。在事故现场以东1700米道路北侧设有“限制速度10公里”交通禁令标志和“连续下坡”交通警告标志。事故现场路段由东向西为下坡，坡度为9.4%，事故现场以东10米处设有减速带。

（五）事故伤亡人员及财产损失情况

1.李＊＊，女，46岁，昆明市晋宁区晋城镇人，经司法鉴定，系交通事故致胸腔脏器损伤死亡。

2.段＊＊，女，18岁，昆明市晋宁区晋城镇人，经司法鉴定，系交通事故致颅脑、胸腹盆腔脏器损伤死亡。

3.余＊＊，女，58岁，昆明市晋宁区晋城镇人，经司法鉴定，系交通事故致颅脑脏器损伤死亡。

4.解＊＊，男，39岁，云南省宣威市人，经司法鉴定，系交通事故轻伤二级。

5.陈＊＊，男，44岁，昆明市晋宁区上蒜镇人，经司法鉴定，系交通事故轻伤二级。

经公安交通管理部门认定，此次事故直接财产损失为94400元。

二、事故应急救援及处置情况

（一）事故接报及响应情况

5月1日19时52分，昆明市公安局晋宁分局110指挥中心接报警后，立即启动重大道路交通事故应急处置预案，指令120、交警大队、晋城派出所、交警大队晋城中队出警处置，各部门接110指令后，立即按重大道路交通事故应急处置预案要求，组织区公安、卫生、晋城镇人民政府等相关部门赶往现场。

（二）事故现场应急处置情况

5月1日20时10分，晋城派出所、交警大队晋城中队民警、晋宁区第二人民医院救护车及医务人员赶到现场展开救援，经120医护人员现场确认，李＊＊、段＊＊二人已死亡。伤者解＊＊、陈＊＊送至晋宁区第二人民医院救治。余＊＊在事故发生后，由其家属自行送至晋宁区第二人民医院进行抢救，后转送至呈贡云大医院继续抢救，最终因其伤势较重经抢救无效死亡。5月2日凌晨1时50分许，事故现场处置完毕。

（三）善后工作情况

事故发生后，市委、市政府领导作出批示，要求全力救治伤员，安抚死者家属，晋宁区人民政府按照市委市政府要求及时成立事故善后工作组，做好死者善后工作，区政府领导到医院看望安抚伤者，2020年5月4日、5月9日受伤人员陈＊＊、解＊＊2人已出院回家休养。2020年5月3日，3名死者遗体已火化，6月3日，死者家属已通过司法途径提起民事诉讼赔偿。

三、事故性质

经调查，晋宁区“5·01”较大交通事故是一起道路交通责任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机超过核定载质量运输，且超过核定载人数载人，车辆失控和拉运货物泼洒，导致人员颅脑、胸腹盆腔、胸腔脏器损伤致死和受伤，是此次道路交通事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.交通参与者安全意识淡薄。驾驶员李＊＊驾驶超过核定载质量的拖拉机上路行驶，对下坡路段可能导致的车辆行驶异常状况应急处置不当，且超过核定载人数载人。乘车人自我保护意识淡薄，违规乘坐超载车辆。

2.肇事拖拉机实际车主何＊＊不正确履行所有人义务，对可能导致的超载行为监督缺失，对长下坡路段的风险没有采取措施防范。

3.治理农用运输车辆违法违规行为没有形成有效的监管执法合力，路面管控能力建设与农用运输车辆道路秩序规范的实际状况不相协调。

4.对农用运输车辆超载运输导致道路交通安全系统性风险分析研判不够，对道路安全风险防控缺乏针对性的措施和对策。

5.村民交通安全意识薄弱，对自身可能受到的交通安全风险不能采取正确措施进行防护。车辆停放路面的风险估计不足。

五、对有关责任单位及人员的处理建议

（一）李＊＊，因涉嫌交通肇事罪，2020年5月2日被晋宁区公安局刑事拘留，2020年5月15日晋宁区人民检察院批准逮捕。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）何＊＊，云03·32434号“都兴”牌轮式拖拉机实际车主，对驾驶员为其拉运建筑材料且违法载人、超载运输行为缺乏监督。对此次事故的发生负有重要责任。建议公安交警部门、交通运输部门、农业农村部门依法依规进行查处。

（三）晋宁区晋城镇农村公路管理所，对交通劝导教育管理不到位，对在本辖区内长期使用的“外籍”农用运输车辆信息排查、收集、上报不到位，措施不力，对农用运输车辆道路交通安全工作监管不力。晋宁区晋城镇农村公路管理所所长王＊负有直接责任，晋宁区晋城镇副镇长陆＊负有主要领导责任。建议晋宁区纪委监委按照事故责任追究调查组意见进行处理。

（四）晋宁区农业农村局，作为农业机械行业主管部门，对农用运输车辆超载运输等违法违规行为没有形成有效的管控机制，监管措施不力，对农用运输车辆信息掌握不全，对拖拉机等农用运输车辆操作员缺乏经常性的安全教育、日常监督检查有死角、风险管控不够具体，对农用运输车辆超载运输行为管理不到位。晋宁区农业农村局农机总站站长郭＊＊负有直接责任，晋宁区农业农村局副局长李＊＊负有主要领导责任。建议晋宁区纪委监委按照事故责任追究调查组意见进行处理。

（五）昆明市公安局晋宁分局交警大队晋城中队，作为辖区道路交通管理部门，对拖拉机等农用运输车辆超载运输行为的管理整治工作不到位，没有形成有效的监管执法合力，路检路查工作不到位。昆明市公安局晋宁分局交警大队晋城中队副中队长田＊负有直接责任，晋城中队中队长赵＊负有主要领导责任。建议晋宁区纪委监委按照事故责任追究调查组意见进行处理。

六、事故防范措施及工作建议

（一）进一步压实行业主管部门安全监管责任。各级党委政府要深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的安全发展思想，从推进平安昆明建设、保障人民群众生命财产安全的高度，切实提高认识，真正落实责任，全面构建重大风险识别、监测管控和化解处置体系，牢牢守住安全底线。农业农村、交通、公安等部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的要求，严格履行监管责任，主动研究提出针对性防范措施，并全力抓好落实，有效防范同类事故再次发生。

（二）强化源头管理，形成户藉化管理网络。农业农村部门要加强源头管理，补齐短板，加大对外籍农用运输车辆的摸底清理，在农用运输车辆管理上大力推广户籍化管理模式，充分依托并发挥乡镇交管办、农技中心人员、村组干部的作用，采取农用运输车辆车主或驾驶员主动登记和调查登记人员上门登记核实方式，建立健全管理档案。

（三）强化部门协调，强化路面管控。农业农村部门要主动履职，联合公安交警部门要加强对农用运输车辆路面执法，严厉查处农用运输车辆假牌、套牌、拼装、改装、超速、超载等违法行为，坚决杜绝非法载人、超载运输、病车上路。建立健全信息互通机制，定期抄告农用运输车辆及驾驶员违法违规情况，做到信息通畅，堵塞农用运输车辆安全监管的漏洞和盲点。避免其无视处罚、罚而不缴，遏制其肆意违法超载行为。

（四）加强农村道路交通安全管理和劝导工作。切实加强农村道路交通安全“两站两员”建设工作的组织领导，督促指导基层“两站两员”履行职责，加强街天、节假日等重要时段交通安全劝导，劝导和制止农用运输车辆非法载人、超速、超载等不安全行为，充分发挥“两站两员”对农村道路交通安全管理的积极作用。将农村道路交通安全纳入基层社会治理网格化管理，实现农村交通安全劝导站全覆盖，加强交通管理人员的业务培训、指导，确保治理有效。

（五）进一步加强各类交通安全宣传和警示教育。以道路交通安全教育“五进”活动为载体，持之以恒抓好全民交通文明素质提升，深化交通安全文化培育，倡导和传播现代文明交通理念，尤其要加强农村地区农业机械安全专项宣传，充分借助各种信息传媒手段，形成并保持有广度、有深度的宣传效应；加强交通安全警示教育，公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事故责任追究情况，切实提高交通参与者的交通安全意识和自我保护意识。农业农村部门要以此次惨痛事故为案例，组织开展农用运输车辆驾驶员守法行车专题培训，提高驾驶员安全意识。

              晋宁区“5·01”较大交通事故调查组

                           2020年6月28日