西山区“3.10”较大事故调查报告
2021年5月10日，昆明市人民政府对《西山区“3・10”较大事故调查报告》已批复，现予以公布。
西山区“3·10”较大事故调查报告
2021年3月10日18时30分许，西山区团结街道办事处龙潭社区大河村民小组郎家村后山路（以下简称：郎家村后山路）发生一起厢式货车碰撞摩托车及行人的较大事故，造成3人死亡、1人受伤。直接经济损失410余万元。
事故发生后，昆明市委、市政府高度重视，刘佳晨市长作出重要指示，要求全力做好受伤人员救治和伤亡者家属安抚等工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任；有关部门要举一反三，组织开展全市事故隐患排查整改，确保全国两会期间社会安全稳定。张斌常务副市长作出批示，要求有关部门全力抢救受伤人员，做好事故善后工作，立即成立事故调查组，迅速开展事故调查，组织开展全市道路交通隐患排查专项整治。
2021年3月11日，昆明市人民政府成立由市应急管理局牵头，市公安局、市人力资源和社会保障局、市交通运输局、市总工会以及西山区人民政府为成员的昆明市人民政府西山区“3·10”较大事故调查组（以下简称事故调查组）,开展事故调查工作。昆明市纪委市监委同步成立事故责任追究调查组。
事故调查组认真贯彻落实市领导重要指示批示精神，坚持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调阅资料、询问取证、调查走访等工作，查明了事故经过、原因等情况，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查，西山区“3·10”事故是一起因人员操作车辆失误导致伤亡的较大事故，驾驶人员涉嫌犯罪。
一、事故有关情况
（一）事故路段基本情况
“3·10”事故现场位于西山区团结街道龙潭社区郎家村后山路，事故现场南距和下路约1100m，北距昆明（岷山）至楚雄（广通）高速公路扩建工程ppp项目（以下简称昆楚高速项目）工地出口约246m，地理位置：北纬25°05′17.4″、东经102°32′13.3″，后山路呈南北走向，南至和下路，往北穿过塔头山林区可与县乡公路和永靖社区等村庄接通。80年代发展集体经济时，村集体对道路进行了整修，货运汽车可通行到塔头山开展矿产品运输活动。随着社会经济发展，农村公路村村通政策的实施，通往永靖社区的其他道路得到有效改善，郎家村后山路因未纳入农村公路规划，缺乏养护和管理，路面坑洼不平、通行条件较差，村集体仅对靠近和下路有村民居住的路段进行简单维护，供沿途居民生活出行使用，其余路段年久失修逐渐荒废，路面长满杂草，不再作为通行道路使用。
2019年昆楚高速项目启动后，施工单位对郎家村后山路进行了加宽、削坡和整修，设置了相关提示标志，道路主要用于施工工地车辆运输材料及租住在大河村民小组的施工人员上下班通行。
经调查，事发路段属于自然形成的非等级农村道路，不属于《中华人民共和国道路交通安全法》调整的“道路”范围。
（二）事故发生经过
2021年3月10日下午18时，在昆楚高速项目中铁二十五局土建TJ-3标工地施工人员陆续下班。施工人员郑某某私自驾驶停放在项目工地的云AW****号“江淮牌”货车，由项目工地驶往租住的大河村民小组。18时20分许，云AW****号“江淮牌”货车驶出项目工地进入郎家村后山路，遇赣C5****货车上坡迎面驶来，遂停靠在路边让行。
此时，欲返回工地准备把云AW****号“江淮牌”货车开回租住点的杨某某来到会车点，要求郑某某将车辆交由自己驾驶，并要求郑某某做好相关驻车工作。郑某某从驾驶位移到了副驾驶位。
杨某某坐上驾驶位后，准备启动云AW****号“江淮牌”货车时，车辆发生下滑。杨某某见车辆失控下滑，随即打火，并采取制动措施。车子启动后，车辆继续往前行驶，撞击同向行驶的摩托车和行走的人员，碰撞路外铁丝网、树木、养殖圈舍后停止。
（三）事故救援处置情况
事故发生后，西山区区委、区政府按照市政府领导批示指示精神，对事故救援及善后工作进行了安排部署。迅速带领公安、应急管理、卫生健康、交通运输等部门人员第一时间赶赴现场开展事故救援工作。经全力救援，确认3人现场死亡，1人受伤，受伤人员随即送到昆医附二院抢救。
事故发生后，西山区人民政府成立了工作专班负责事故善后工作，下设综合协调、现场处置、善后处置、医疗救治、舆论应对等工作组。以“一对一”模式，安排专人负责安抚接待伤亡人员家属、协调受伤人员医疗救治、引导社会舆情等工作，积极组织处理事故相关善后事宜。
目前，3名死者善后赔偿、遗体火化等善后事宜已处理完毕。伤者李某某经医疗救治，身体状况已持续好转，已出院在家继续修养。
（四）事故伤亡人员情况
1.杨某某，男，汉族，身份证号码：5321**************，住址：云南省昭通市彝良县某某村。经鉴定，系车辆撞压致颅脑损伤死亡。
2.陈某某，男，汉族，身份证号码：5321**************，住址：云南省昭通市彝良县某某村。经鉴定，系车辆撞压致颅脑并胸腔脏器损伤死亡。
3.罗某某，男，汉族，身份证号码：5321**************，住址：云南省昭通市彝良县某某村。经鉴定，系车辆撞压致胸腔、腹盆腔脏器损伤死亡。
4.李某某，男，汉族，身份证号码：5321**************，住址：云南省昭通市彝良县某某村。经鉴定，系车辆撞压致胸腔并骨盆腔脏器损伤。重伤。
（五）事故车辆驾驶员及车主情况
1.杨某某，云AW****号“江淮牌”厢式货车驾驶人员，男，住址：保山市隆阳区辛街乡某某村，驾驶证号：5330**************，准驾车型：C1，有效期限：2019年6月3日至2029年6月3日。
2.郑某某，云AW****号“江淮牌”厢式货车驾驶人员，男，身份证：5330**************，住址：云南省保山市隆阳区辛街乡人，无机动车辆驾驶资格。
3.杨某某，云C****号“三铃牌”普通2轮摩托车驾驶人员，男,驾驶证号：5321**************，准驾车型：D，住址：云南省昭通市彝良县某某村。
4.王某某，云AW****号“江淮牌”厢式货车车主，男，身份证号码：5330**************，住址：西山区团结街道某某村。
5.罗某某，云CY****号“三铃牌”普通2轮摩托车车主，男，身份证号码：5321**************，住址：云南省昭通市彝良县角奎镇某某村。
经司法鉴定，事故车辆驾驶员杨某某、郑某某、杨某某血液中未检出酒精及毒物成分。
（六）事故车辆情况
1.云AW****号“江淮牌”轻型厢式货车：车辆识别代码:LJ1**************;发动机号码：B931****；初次登记日期为2012年1月4日，登记所有人为王某某，登记机关为云南省昆明市公安局交通警察支队，行驶证登记的使用性质为“货运”，核载990千克；检验有效期至 2022年1月。该车在中国平安投保机动车交通事故责任强制保险和机动车综合商业保险。
经鉴定，该车方向盘自由转动量超标；案发前该车前照灯功能有效，喇叭功能有效；案发前驻车制动系功能有效，行车制动系功能有效。
2.云CY****号“三铃牌”普通2轮摩托车，登记所有人为罗某某，核定载客2人，初次登记日期为2008年2月27日，强制报废期为2021年2月27日。
经鉴定，其减震器、转向系、制动系正常；因该车受损，无法检测转向轮转角、制动灯功能是否正常。
二、工程项目及相关企业情况
（一）工程项目基本情况
该工程项目为昆明（岷山）至楚雄（广通）高速公路扩建工程ppp项目，项目扩建主线起于昆明市五华区岷山附近，接在建的滇缅大道入城段，止于禄丰县广通镇马家湾，接拟建的楚大高速扩容工程项目起点。项目主线全长106.835公里，批复概算207.79亿元 ，其中：昆明市境内路段全长42.5公里，总投资约为93.17亿元。 按双向六车道高速公路标准建设，设计速度100公里/小时，路基宽度33.5米，桥隧比例62.80%。
（二）项目建设模式及社会投资人情况
1.项目建设模式。2018年6月20日，云南省政府批准了该项目PPP实施方案，同意项目采用“BOT+政府定额补助”方式运作，省政府定额补助2000万元/公里的省交通产业基金补助资金。项目实施机构为云南省交通运输厅。
2.项目社会投资人。云南省交通运输厅采用公开招标的方式选定的社会投资人为：中铁建昆仑投资集团有限公司（联合体牵头人）、中铁十二局集团有限公司、中铁十六局集团有限公司、中铁二十三局集团有限公司、中国铁建电气化局集团有限公司、中铁建投资基金管理有限公司、云南交投集团云岭建设有限公司、云南交投集团公路建设有限公司、云南省交通科学研究院有限公司、云南云岭高速公路交通科技有限公司、中铁十四局集团有限公司、中铁二十二局集团有限公司、中铁二十五局集团有限公司等13家单位组成的联合体。政府出资人代表为:云南省交通发展投资有限责任公司。
该项目由社会投资人与政府出资代表共同组建的云南昆楚高速公路投资开发有限公司负责投融资、建设、运营及管理。
（三）事故涉及的项目标段及施工单位情况
1.昆楚高速项目土建TJ-3标甲方为中铁建昆仑投资集团有限公司，乙方为中铁二十五局集团有限公司，双方于2019年3月签订《昆明（岷山）至楚雄（广通）某某项目施工承包合同（TJ-3标段）》，承包范围：K16+950—K31+540段，长度14.59KM。工程内容：土建施工。2020年12月1日，中铁二十五局集团第四工程有限公司与广西佰联劳务有限公司签订工程施工劳务分包合同，将土建TJ-3标综合工程施工劳务交由广西佰联劳务有限公司负责实施。
2.中铁二十五局集团第四工程有限公司：昆楚高速项目TJ-3标段土建施工方；法定代表人为张某某；注册地址为柳州市某某路某某号。统一社会信用代码为9145**************；安全生产许可证号为（桂）JZ安许证字〔2004〕000****，有效期至2022年7月；地基基础工程专业承包壹级资质。
3.广西佰联劳务有限公司：昆楚高速项目TJ-3标综合工程施工劳务承包方，为事故车辆车主、驾乘人员及事故伤亡人员劳务雇佣方；法定代表人为伍某某；注册地址为柳州市桂中大道某某号；统一社会信用代码为9145**************。安全生产许可证号为（桂）JZ安许证字〔2018〕000****，有效期至2021年6月20日。砌筑作业分包劳务分包一级资质。
三、事故原因分析
（一）直接原因
车辆失控撞压人员，致人员颅脑、胸腔、腹盆腔脏器损伤，是此次事故人员伤亡的直接原因。
（二）间接原因
1.驾驶员杨某某对下坡路段安全风险估计不足，操作不当，处置失措，其行为直接导致云AW****号“江淮牌”货车失控和撞击人员。
2.郑某某没有驾驶资格，私自驾驶云****号“江淮牌”货车；将云AW****号“江淮牌”货车驶停在下坡路段，为云AW****号“江淮牌”货车失控埋下事故隐患。
四、事故性质
西山区团结街道办事处龙潭社区郎家村后山路不属于道路交通安全法调整范围道路，事故地点不属于施工区域范围，西山区“3·10”事故是一起因人员操作车辆失误导致伤亡的较大事故，驾驶人员涉嫌犯罪。
五、事故责任
1.杨某某涉嫌过失致人死亡罪，2021年3月11日，被昆明市公安局西山分局刑事扣留。2021年3月30日，昆明市西山区人民检察院批准逮捕。
2.郑某某涉嫌过失致人死亡罪，2021年3月11日，被昆明市公安局西山分局刑事扣留。2021年3月30日，昆明市西山区人民检察院批准逮捕。
六、事故防范和整改措施建议
（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神切实提高政治站位。今年是建党100周年，各级党委政府要进一步提高政治站位，深入贯彻落实习近平总书记关于“生命至上、安全第一”指示要求和考察云南重要讲话精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。始终把人民群众生命安全放在最高位置，坚持少发事故、少伤亡就是最大的民生，把隐患当事故、把教训当教材，推动隐患车辆、重点人员、问题企业和危险路段源头治理，坚决守住不发生重特大道路交通事故底线，不断提高农村道路交通安全治理的系统化、精细化、现代化水平。紧紧围绕乡村振兴、平安乡村建设目标，深化农村道路交通管理体制机制改革和城乡一体化建设，着力从影响道路交通安全的源头性、基础性、根本性问题入手，努力构建农村道路交通安全共建共治共享新格局，确保农村群众出行更安全、通达更顺畅，营造更加和谐稳定的交通环境。
（二）健全农村道路交通安全责任体系。落实县级人民政府负总责、乡镇（街道）人民政府负主责的农村道路交通安全工作机制，推进县级领导包乡镇、包交通主干道，乡镇（街道）干部包村（社）、包农村公路，村（社）干部包面包车、包驾驶人、包路段的农村道路交通安全包保责任制。建立农村道路交通安全“两员一长”（乡镇道路交通安全管理办公室交通安全员，村、居道路交通安全劝导员，县、乡村农村公路路长）管理机制，构建“主体在县、管理在乡、延伸到村、触角到组”的农村道路交通安全管理工作体系。
(三）落实部门监管责任，强化协同形成共治合力。各
级各有关部门依法承担农村道路交通安全监管职责，紧紧依靠党委政府，加强部门间协作配合，构建齐抓共管的责任共同体。公安部门严格落实依法查处农村道路交通安全违法行为、处理农村道路交通事故，持续推进农村交通秩序整治、隐患排查、治堵保畅等专项行动、以推广农村交通“路长制”为抓手，形成警路联合、警保联动、警企共治社会化支撑，将交通管理延伸到车间工地、田间地头。组织开展农村公路安全隐患排查，分析研判事故原因、特点和规律，提出对策，指导开展农村道路交通安宣传教育；交通运输部门要把“生命防护工程”建设作为“为群众办实事”工程大力推进，全力推动解决农村地区道路基础差、安防建设历史欠账等问题。不断完善公安、交通运输、乡镇街道、村（社）农村道路交通安全监管协同联动机制，构建乡村道路交通安全全链条监管体系，杜绝互相推诿、消除监管空档、堵塞监管漏洞，形成共治合力。
（四）强化乡村交通安全源头治理。公安部门要充分依托并发挥两站两员、社区村委干部作用，加大对流动人口及车辆的摸底排查，将其纳入户籍化管理范围，补齐“一对一”交通安全帮扶漏洞，完善源头治理。强化辖区农村道路、山路临水临崖、陡坡急弯等隐患路段的排查治理；强化辖区重点运输企业特别是货运、工程项目施工企业车辆的隐患清零工作，组织交通、公安、应急等部门深入企业、工地，督促落实企业主体责任，强化督导检查，加强执法整治，营造严管重罚浓厚氛围；强化辖区交通事故多发形势分析，大力依托农村“两站两员”开展交通违法劝导，重点纠正不戴头盔、酒驾、无牌无证等多发违法行为。推进农村道路交通安全管理力量建设，充实农村公路交通民警队伍，以实干导向补齐农村道路交通安全管理工作短板，着力解决农村道路交通“管不到”的问题。
（五）推进农村交通安全管理科技信息化建设应用。推广应用交通集成指挥平台及APP，完善农村交通管理功能应用，依托“天网工程、雪亮工程”建设，加快推进视频监控、卡口等基础设施向农村地区延伸覆盖，推动农村公路交通安防体系实用化。全面推广农村道路交通安全管理信息系统，提升县乡两级交安办、公安、交通运输、农业农村、应急管理等部门和农村公安派出所、农机监理、劝导站的农交安手机APP应用水平，推进人、车、路基础信息采集录入和执法、宣传、劝导、隐患排查治理、工作督导等工作的积分制管理，加快推进农村道路交通安全管理基础工作信息化。
（六）强化道路交通安全宣传工作力度。把农村交通安全宣传融入乡村振兴战略，创新农村交通安全文明共治模式，建立县、乡、村三级交通安全宣传体系。充分发挥农村“两站两员”、村干部作用，广泛开展“一盔一带”和交通安全法律法规宣传。聚焦农村重要路段等主阵地夯实基础建设，实现重要路段、点面和平台全覆盖。组织开展沿线村庄出入口、文化广场等宣传阵地建设，充分发挥电子显示屏、移动警示牌、路侧标志牌作用，开展典型交通违法行为宣传提示。聚焦重要场所，突出重点人群和重要时段，启动宣传活动，组织农村劝导员结合农村地区传统节日、庙会集会、婚丧嫁娶等民俗活动，深入农贸集市、田间地头开展交通安全劝导活动。紧盯乡村地区客货运车辆，农用车、拖拉机、新驾驶人、工程项目等重点群体，结合群众出行交通特点，突出“一老一小”，开展规避交通安全风险主题宣传，增强广大群众交通安全意识。
昆明市人民政府
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2021年5月10日
