2021年12月11日14时20分许，晋宁区晋城街道办事处南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院食堂东面施工区域砖墙发生倒塌，造成3人死亡。

事故发生发后，昆明市委市政府高度重视，刘洪建书记、刘佳晨市长、夏俊松常务副市长相继作出批示，要求全力组织人员救治、妥善处理善后事宜、严肃追究事故责任。市人民政府成立晋宁区南山村委会石牙河村“12·11”房屋挡土墙施工倒塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急局牵头，晋宁区人民政府、市公安局、市民政局、市自然资源和规划局、市住房和城乡建设局、市总工会等部门组成。市纪委市监委同步成立责任事故追责问责审查调查组。

事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”工作要求，通过现场勘察、技术鉴定、询问谈话、调查走访、调阅资料等工作，查明了事故经过、事故原因等事故情况，认定了事故性质，提出了事故责任单位和责任人的处理建议，提出了防范类似事故发生的措施建议。

一、南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院项目建设基本情况

昆明市十堰商会在昆明市晋宁区晋城街道办事处南山村委会石牙河村投资建设新农村及“弥陀村”敬老院项目，2011年12月，昆明市十堰商会与晋城镇南山村委会石牙河村小组签订《南山村委会石牙河村小组与昆明市十堰商会合作建设新农村及敬老院协议书》；2012年4月，双方签订《晋城镇南山村委会石牙河村小组与昆明市十堰商会合作建设新农村及敬老院补充协议书》。2012年6月，南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院项目开始建设。2014年8月，南山村委会石牙河村新农村及“弥陀村”敬老院基本建设完成。

（一）南山村委会石牙河村“弥陀村”养老院项目地面设施基本情况

南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院项目共建设有老年公寓、医疗康复中心、老年娱乐中心、会议中心、养老中心、休闲活动中心、敬老院食堂和四合院等地面设施。四合院的使用权分别属于赵XX、杨XX、李XX、邵XX等4人，其中，杨XX的四合院由冯XX使用。2019年以来，部分地面设施相继出租给云南雨神商贸有限公司、云南博瑞杰电气设备有限公司、云南花贵族花卉有限公司、昆明康朗家具有限公司、昆明市晋宁区可美意食品厂等5户企业作为生产用房，敬老院食堂出租给冯XX。其余地面设施由云南庄桥驿农业有限公司作为办公和生活设施使用。

（二）“弥陀村”敬老院食堂建设和出租情况

“弥陀村”敬老院食堂属“弥陀村”敬老院项目内容，由昆明市十堰商会建设完成，现由云南庄桥驿农业有限公司管理。

昆明市十堰商会住所为昆明市官渡区关雨路法院。社会团体法人登记证书为昆社证字第415号。法定代表人为邵XX。业务范围为引导会员积极投身经济建设；政府与工商界的沟通桥梁；贯彻国家方针政策；维护会员合法权为会员提供培训、教育等相关服务。2017年7月17日，昆明市十堰商会作出决议，将“弥陀村”建设项目划归云南庄桥驿农业有限公司管理。

云南庄桥驿农业有限公司住所为晋宁区晋城街道办事处石牙河村。企业经营范围为林木、果树、蔬菜的种植及销售；畜禽、鱼类的养殖及销售；农产品的加工销售；农机具销售和维修；农业科技开发和技术转让；果蔬采摘和餐饮服务；休闲娱乐服务；广告的设计、制作、代理及发布；公文服务、住宿、养老服务及保健服务。云南庄桥驿农业有限公司成立于2017年6月21日，首任法定代表人为邵XX，次任法定代表人为明XX，现任法定代表人为邵XX。

冯XX，男，汉族，浙江省温州市苍南县人。2015年，冯XX在昆明市十堰商会南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院项目南端的土地上建盖酿酒作坊。2019年，冯XX租用云南庄桥驿农业有限公司“弥陀村”敬老院食堂作为仓储设施，用于摆放酒、食品等物品。2021年9月，冯XX对房屋设施进行更新改造，在房屋周边新建酒窖等设施，组织砖墙砌筑活动。

（三）“弥陀村”敬老院食堂现状

经现场调查，“弥陀村”敬老院食堂房屋内，摆放有酒罐、过滤酒设施、酱油及瓷砖、水泥等建材，门窗、门洞及屋顶等有维修痕迹。食堂入口东南处，有新建好的地下储酒设施，设施内摆放酒缸，酒缸内有酿造好的酒。食堂入口西侧，有正在建设的地下储存酒设施，未完工。房屋东面的施工区域，有砖墙为四段，倒塌砖墙为第三段（自北向南计数）。

（四）“弥陀村”敬老院项目监管情况

2012年，晋宁县国土资源晋城执法监察中队向昆明市十堰商会下达行政执法文书，认定昆明市十堰商会擅自动工占用土地建盖敬老院及附属用房的行为违法。2015年以来，昆明市晋宁区国土资源局对“弥陀村”敬老院占地行为违法，进行立案调查；昆明市晋宁区民族宗教事务局认定“弥陀村”敬老院擅自设置宗教活动场所违规，责令其限期改正；昆明市晋宁区人民政府多次下发文件，明确“弥陀村”敬老院项目违法用地。

二、事故基本情况

（一）事故发生时间

2021年12月11日14时20分许。

（二）事故发生地点

晋宁区晋城街道办事处南山村委员会石牙河村冯XX租用云南庄桥驿农业有限公司“弥陀村”敬老院食堂东面的施工区域。

（三）事故类别

坍塌。

（四）直接经济损失

共计赔偿人身损害2550089.80元。

（五）死亡人员情况

共造成3人死亡。

1.姚X，男，汉族，53岁，户籍地为四川省遂宁市船山区仁里镇罗家桥村6社11号。系挤压致全身多器官损伤死亡。

2.郭XX，男，汉族，54岁，户籍地为四川省遂宁市船山区新桥镇凤台村4组29号。系挤压致全身多器官损伤死亡。

3.白XX，女，彝族，57岁，户籍地为云南省玉溪市元江县龙潭乡阿乃村委会二台坡组5号。系挤压致全身多器官损伤死亡。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月，姚X、姚X、郭XX、白XX、王XX、王X、王XX、段XX等人，相继来到晋宁区晋城街道办事处南山村委会石牙河村“打工”，对云南良酒酒业有限公司酒坊进行升级改造，主要内容为翻新厂房、更改生产线、增加酒缸、绿化环境、修路、建污水处理池、装修办公室等。

2021年9月，姚X、姚X、郭XX、白XX、王XX、王X、王XX、段XX等人对冯XX租用的云南庄桥驿农业有限公司“弥陀村”敬老院食堂房屋进行改造，在食堂房屋周围开挖砌筑酒窖，在房屋东面砌筑砖墙，工作由冯XX统一安排和指挥，以“点工”方式结算工钱。

2021年12月8日上午，姚X、王XX、段XX、王XX、姚X、郭XX、白XX、王X等人砌筑完成“弥陀村”敬老院食堂房屋东面的砖墙。12月11日上午，冯XX指挥挖机回填土方，填满砖墙与东面边坡之间的空隙。12月11日14时许，姚X、郭XX、白XX在房屋后面的砖墙下部开挖基础，准备砌筑砖柱。12月11日14时20分许，砖墙发生倒塌，将姚X、郭XX、白XX压埋。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员陈XX（云南良酒酒业有限公司烤酒人员）打电话给准备外出的冯XX，告诉了砖墙倒塌情况。冯XX接到电话后，打电话通知在事发地点附近做工的姚X。冯XX与姚X、王XX、段XX、王XX等人相继赶到事发地点后，用手刨出姚X、郭XX、白XX。晋宁区第二人民医院总值班接到报警后，立即组织赶赴现场进行抢救，14时52分，急诊科1医2护1驾驶员1救护车到达现场。晋宁区消防救援大队接到报警后，指令晋宁大队昆阳消防站、晋城执勤点赶赴现场进行救援，15时10分，2车14人到达现场。经晋宁区第二人民医院出诊医师行心电图诊断，郭XX、白XX两人心电图呈直线，宣布死亡。姚X将姚X用车辆送到晋宁区第二人民医院进行抢救，经晋宁区第二人民医院医疗诊断，姚X已无生命体征，宣布死亡。

接到事故情况报告后，晋宁区委、区政府领导高度重视，区委书记率领区政府领导和公安、应急、农业农村、住建、人社等部门及晋城街道办事处赶赴现场，紧急处置突发状况，对善后处置、现场管控等工作进行了安排部署，晋城街道办事处成立善后处置工作专班。

2021年12月16日，昆明市晋宁区晋城镇人民调解委员会组织调解，在达成一致意见的基础上，制作了《人民调解协议书》（晋城调（2021）疑难字第20、21、22号）。12月17日，郭XX、白XX遗体火化。12月18日，姚X遗体火化。

四、事故原因

（一）直接原因

砖墙砌筑不符合相关技术规范，回填土方加大了砖墙承受的载荷，砖墙倒塌，墙体砸中郭XX、白XX、姚X，导致3人全身多器官挤压损伤死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.缺乏建筑施工基本知识，没有建设稳固的基础，墙体没有设置构造柱、拉结筋等设施。

2.安全生产知识常识缺乏，防灾避险能力弱，安全生产宣传教育没有落实落细落地。

3.企业安全生产责任缺失，对建筑过程中的砖墙倒塌风险不知不查不改，没有组织开展安全生产监督管理。

4.非法建设打击治理不到位，非法项目长期处于失序状况，没有实现源头治理、精准治理和依法治理。

5.安全生产责任落实差距短板明显，履行“一岗双责”安全生产责任制没有形成合力，对施工建设项目的监督管理存在失管漏查现象。

6.吸取事故教训不深刻，防范较大事故措施不精准细致，辖区连续发生较大事故。

五、事故性质

晋宁区晋城街道办事处南山村委会石牙河村“12·11”砖墙倒塌事故是一起责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.冯XX，砖墙砌筑活动的组织者。对砖墙砌筑活动缺乏有效的监督管理，对倒土引发砖墙倒塌的风险缺乏防范措施，对砖墙倒塌导致3名人员死亡负有直接责任。涉嫌犯罪，建议晋宁区司法机关依法追究其刑事责任。

2.云南庄桥驿农业有限公司，南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院的实际管理者。对出租房屋的作业活动明知可见的安全风险缺乏督促管理，对事故的发生负有监督管理责任。建议昆明市晋宁区应急管理局依法依规进行调查处理。

3.邵XX，云南庄桥驿农业有限公司法定代表人。对出租房屋的改造作业活动没有组织开展监督管理，对事故的发生负有监督管理责任。建议昆明市晋宁区应急管理局依法依规进行调查处理。

4.昆明市十堰商会，南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院项目的筹办者和建设者。在没有取得土地规划和建设等手续情况下，违法违规组织开展项目建设。建议昆明市晋宁区自然资源局依法依规进行调查处理。

5.邵XX，昆明市十堰商会法定代表人，云南庄桥驿农业有限公司首任法定代表人。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院没有土地规划和建设等手续负有监督管理责任。建议昆明市晋宁区自然资源局依法依规进行调查处理。

6.王X，男，汉族，昆明市晋宁区人，2020年7月至今任晋城街道办事处综合执法中队队长。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院私自建造行为存在监管不到位。建议对王X进行政务立案调查。

7.张XX，男，汉族，昆明市晋宁区人，2010年5月至今任昆明市晋宁区人民政府晋城街道办事处南山村委会党总支书记、村委会主任。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院私自建造行为日常监督缺失。建议对张XX进行党纪立案审查。

8.赵XX，男、汉族，辽宁新民人，2017年11月至2021年3月任昆明市晋宁区人民政府晋城镇副镇长。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院没有土地规划手续的违法违规行为制止纠正不力。建议给予赵XX通报问责。

9.成X，男、汉族，云南镇雄人，2021年3月至今任昆明市晋宁区人民政府晋城街道办事处副主任，联系国土规划和分管综合执法。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院没有土地规划手续的违法违规行为监管执法统筹协调不力。建议给予成X通报问责。

10.何X，男、汉族，昆明市晋宁区人，2017年11月到2021年9月任昆明市晋宁区人民政府晋城镇镇长，2021年9月至今任中共昆明市晋宁区晋城街道工作委员会书记。对区域安全生产形势分析研判和采取对策措施不精准，行政区域连续两年发生较大事故。建议给予何X通报问责。

11.陈X，昆明市晋宁区自然资源局时任分管晋城片区国土资源副局长。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院违法用地行为协调解决不到位，用地违法行为长期没有得到制止和纠正。建议对陈X进行批评教育，责令作出深刻书面检查。

12.朱XX，昆明市晋宁区民政民局时任分管民办养老机构副局长。对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院未办理相关手续从事养老活动行为缺乏监督管理和有效制止。建议对朱XX进行批评教育。

13.昆明市晋宁区人民政府晋城街道办事处贯彻安全发展理论不深入细致，组织开展安全生产专项整治三年行动不精准，区域安全生产隐患排查治理没有做到全覆盖。建议昆明市晋宁区人民政府晋城街道办事处向昆明市晋宁区人民政府作出书面检查。

14.昆明市晋宁区人民政府对南山村委会石牙河村“弥陀村”敬老院没有土地规划和建设等手续的违法违规行为治理不精准，统筹推动不细致严谨。防控较大事故措施办法不具体细致，区域内连续两年发生较大事故。责成昆明市晋宁区人民政府向昆明市人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

晋宁区晋城街道办事处南山村委会石牙河村“12·11”砖墙倒塌事故充分暴露打非治违、依法行政、教育培训、风险防控等方面存在的短板和弱项，教训极其深刻。为防范类似事故重复发生，提出如下措施建议。

（一）牢固树立安全发展观念，始终坚持以人民为中心的发展理念。安全生产关乎人民生命财产，是人命关天的大事，须臾不可放松和忽视。地方党委政府正确处理好发展和安全两个大局，坚守安全生产红线意识，始终树牢以人民为中心的发展理念，深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，始终坚持人民至上、生命至上的安全发展理念，坚决克服形式主义和官僚主义，做到守土有责、守土尽责。职能部门要正确落实“三管三必须”安全生产工作要求，及时排查发现问题，及时整改消除隐患，坚决杜绝安全生产监管区上的盲区和空白，坚决扛起分管行业领域的安全生产监管职责。

（二）严肃查处违法违规行为，始终保持对非法违法违规行为的高压惩戒态势。地方党委政府和职能部门要深入贯彻习近平法治思想，加强对行政区域和行业领域社会事务的“双随机、一公开”执法监管，严格执法、规范执法，做到法有明文必须为。区级职能部门应当建立与属地乡镇（街道办事处）的联合执法工作机制，整合力量，形成执法合力，确保非法违法违规行为查处到位、治理到位。对非法违法违规行为要做到“零容忍”，对严重违法失信行为实行联合惩戒，非法违法违规行为查处时，严格执法程序，严禁时查时变、查查停停，确保法治的震慑作用不被削弱。

   （三）严格落实企业安全生产主体责任。任何企业都要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，依法依规组织开展生产经营活动，正确履行安全生产职责，强化生产经营活动的监督管理，杜绝监督管理上的盲区和死角。要加强安全生产监督检查，及时发现和消除事故隐患，做到防风险、除隐患、遏事故，做到不安全不组织开展生产经营活动、事故隐患不消除不组织开展生产经营活动，确保安全生产监督管理不落空不虚空。

  （四）夯实安全生产基础，提升安全生产治理的能力和水平。乡镇（街道办事处）、村（社区）要加强安全生产巡查检查，及时掌握区域的安全生产状况，及时排查治理事故隐患，把风险挺在隐患的前面、把隐患挺在事故的前面，防范事故隐患酿成事故。乡镇（街道办事处）、区级职能部门要加强建筑施工安全生产知识常识的宣传和普及，拓展宣传的途径和渠道，持续提升施工组织者和从业者的安全意识，持续提升从业人员防灾避险能力和自救能力，保障建筑施工人员知隐患、懂防范、能避险、会自救。建立安全生产举报奖励机制，畅通举报渠道，形成对非法违法违规行为和事故隐患监督的适时性和常态化，确保发现及时、治理及时、整改及时。